אנא מלא את פרטיך:
*שם פרטי *שם משפחה *דואר אלקטרוני
האם יש לך קשיים בשמיעה בעת שיחה עם אדם אחד? כן לא לפעמים
האם יש לך קשיים בשמיעה בעת שיחה בקבוצה קטנה, לדוגמא: ליד השולחן, בעת משחק קלפים, בעת פעילות במועדון? כן לא לפעמים
האם יש לך קשיים בשמיעה בעת שהותך במקומות ציבוריים, כמו: בתיאטרון, בזמן הרצאה, בבית הכנסת? כן לא לפעמים
האם יש לך קשיים בשמיעה בסביבה רועשת, כמו: באירוע חברתי, במכולת, באוטובוס, במכונית? כן לא לפעמים
האם יש לך קשיים בשמיעה כשהינך מאזין לטלוויזיה או לרדיו? כן לא לפעמים
האם יש לך קשיים בשמיעה של צלצול טלפון? כן לא
האם יש לך קשיים בשמיעה של צלצול פעמון בדלת הכניסה? כן לא
האם יש לך קשיים בשמיעה של שיחה בטלפון? כן לא
האם יש לך קשיים בשמיעה כשהדובר נמצא בחדר אחר? כן לא לפעמים
האם מישהו העיר לך על כך שאינך שומע היטב? כן לא
האם אתה שומע מכונית מתקרבת, או מכונית צופרת, כשאתה חוצה מעבר חצייה? כן לא
